Dr. med. Peter Brauer: Atemstörungen beim Post-Polio-Syndrom und Schlaf-Apnoe-Syndrom – Eine Gegenüberstellung

Dr. med. Peter Brauer, Experte für das Post-Polio-Syndrom

Dr. med. Peter Brauer, Experte für das Post-Polio-Syndrom

Problem

Im Rahmen der Heimbeatmung von Polio-Überlebenden bei Atemstörungen, die durch ein Post-Polio-Syndrom bedingt sind, kommt es in der alltäglichen Praxis immer wieder zu mangelhaften diagnostischen Einschätzungen und in der Folge zu ebensolchen therapeutischen Schlussfolgerungen. Sie sind dem Kenntnismangel der Therapeuten bezüglich Polio-Encephalo-Myelitis und Post-Polio-Syndrom (PPS) zuzuschreiben. Hauptfehler ist die überaus häufige undifferenzierte Einordnung in das allgemeine Schema des Schlaf-Apnoe-Syndroms.

I Post-Polio-Syndrom (PPS)

Polio-Viren setzen bei Infektionsverläufen mit und auch ohne erkennbare Krankheitserscheinungen stets Schäden im Zentral-Nerven-System, das heißt, im Gehirn immer, im Rückenmark meistens und in den Spinalganglien. Auch das Atmungssystem bleibt davon nicht verschont. Es kann unter
anderem die Atemmuskulatur mit dem neuromuskulären Antrieb direkt oder indirekt über die Atmungssteuerung im Gehirn, also die zentrale Regulation betreffen.

Als Polio-Spätfolge (Tertiärfolge) kann eine Unterbeatmung, auch Hypopnoe genannt, auftreten. Es gibt hierbei zwei verschiedene Formen der Unterbeatmung:
1. Die Unterbelüftung (Hypoventilation) und
2. Den Atemstillstand (Apnoe).
Beide können einzeln auftreten oder auch miteinander kombiniert sein.

Unterbelüftung
Ursache einer Unterbelüftung ist entweder die Abnahme
1. der Zahl der Atemzüge (Atemfrequenz) oder
2. der Menge der Atemluft (Atemvolumen, Atemtiefe) oder
3. von Atemzugzahl und Atemluftmenge.

Diese Abnahme kann bedingt sein durch
1. eine Schwäche der Atemmuskulatur infolge eines Polio-Schadens,
2. eine normale Atemsteuerung des Gehirns als Reaktion auf eine Muskelschwäche oder
3. eine Fehlsteuerung vom Gehirn infolge eines Polio-Schadens im Gehirn.

Atemstillstand
Dieser Atemstillstand kann hervorgerufen werden durch
1. einen Atemwegsverschluss (Obstruktion) infolge Muskelschwäche durch Polio-Schaden oder
2. Fehlsteuerung vom Gehirn infolge eines Polio-Schadens im Gehirn.

II Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS)

Hierbei handelt es sich mehrheitlich um eine Unterbeatmung (Hypopnoe) infolge Atemstillstand (Apnoe) durch Atemwegsverschluss (Obstruktion) infolge Senkung der Muskelspannung im Schlaf als normale Steuerung von Seiten des Gehirns.

III Behandlung

Die Behandlung der Atemstörung besteht beim Post-Polio-Syndrom wie beim Schlaf-Apnoe-Syndrom in einer Atemunterstützung. Das geschieht, sofern keine Komplikationen vorliegen, durch äußere, also nicht in die Luftwege eindringende (noninvasive) Beatmungsverfahren mittels Atemgeräten über Beatmungsmasken. Die Grundlage ihrer Wirkung ist die Luftzufuhr unter einem erhöhten Druck, der die Atemwege am Zusammenfallen hindert, über entsprechende Geräteeinstellungen eine mengenmäßig ausreichende Luftzufuhr ermöglicht und gegebenenfalls die Atempumpe wirksam entlastet.

Schlaf-Apnoe-Syndrom
Die Regelbehandlung ist eine Luftzufuhr über Atemgeräte mit einem für Einatmung und Ausatmung gegenüber dem normalen Luftdruck gleichermaßen erhöhten Druck (CPAP) oder mit einem für Einatmung und Ausatmung ungleich vorgewählten Druck (BIPAP), wobei letzterer relativ
hoch eingestellt wird. Die Druckhöhen werden nur so hoch gesetzt, dass ein Zusammenfallen der Luftwege verhindert wird. Gleichzeitig werden in Abhängigkeit von der Druckhöhe die Muskeln für die Einatmung in ihrer Arbeit unterstützt. Nachteilig ist allerdings der erhöhte Widerstand für die Ausatmung, der bei geringem Druck nicht ins Gewicht fällt. Die Atemarbeit ist für den Patienten bei dem häufigsten Verfahren, dem so genannten CPAP-Verfahren (CPAP = continuous positiv airway pressure = kontinuierlich positiver Luftwegsdruck) in der Regel nicht wesentlich vermindert. Sie wird mit 90 % (JAUCH / MUTSCHLER / WICHMANN) veranschlagt.

Post-Polio-Syndrom
Die richtige Behandlung beim Post-Polio-Syndrom mit unkomplizierten Atemstörungen ist das Zwei-Druck-Beatmungs-Verfahren, das so genannte BIPAP-Verfahren (BIPAP = biphasic positive airway pressure = zweiphasisch positiver Luftwegsdruck). Hierbei sind Einatmungsdruck und Ausatmungsdruck unterschiedlich eingestellt. Die unbegründete Primärverordnung der CPAP-Variante zur vordergründigen Apnoevermeidung beim Post-Polio-Syndrom lässt die angezeigte vorbeugende Komponente vermissen und ist somit eine medizinische Fehlentscheidung, weil sie einem drohenden neuromuskulären Substanzverschleiß im Atmungsbereich Vorschub leistet. Beim Post-Polio-Syndrom ist im Rahmen einer Unterbeatmung (Hypopnoe) mit entsprechenden Krankheitszeichen (Symptomen) auch ohne Atemstillstände (Apnoen) eine Atempumpen-
Schwäche (Insuffizienz) stets anzunehmen und wirksam zu behandeln!!! Das erfordert eine weitgehende Entlastung der Atemmuskulatur, die mit dem Zwei-Phasen-Druck-Verfahren (BIPAP) gewährleistet werden kann. Für Post-Polio-Patienten ist BIPAP-Beatmung die Methode der Wahl (OPPENHEIMER/ATWOOD) (FISCHER /HEADLEY), solange die Spontanatmung nur vom Druck her entlastend unterstützt werden muss, und das ist entsprechend dem Krankheitsbild mehrheitlich der Fall. Mit ihm ist eine Verminderung der Atemarbeit des Patienten bis auf etwa 25 % (JAUCH / MUTSCHLER / WICHMANN) möglich. Dazu ist für die Einatmung eine
Druckeinstellung auf mindestens 10 cm H2O oder höher und für die Ausatmung auf höchstens etwa 3 bis 4 cm H2O erforderlich. Nur so ist eine wirksame Unterstützung der Einatmungsmuskulatur mit ausreichendem Erholungseffekt bei gleichzeitiger nur geringstgradiger Belastung der Ausatmungsmuskulatur möglich. Da es sich nicht nur um eine Verhinderung von Atemstillständen handelt, sondern in erster Linie um eine Entlastung der Atempumpe, ist bei erhaltenem Atemantrieb die Einstellung auf automatische beziehungsweise veränderliche Druckanpassung zur Verhinderung nur der Atemstillstände nicht vorzunehmen. Hingegen ist die Anwendung des so genannten BIFLEX-Modus empfehlenswert. Es handelt sich dabei um eine
Druckentlastungstechnologie, durch welche die Beatmung mittels Atemgerät der natürlichen Atmung ähnlicher und damit weniger störend beziehungsweise weniger belastend wird. Der Übergang von der Ausatmung zur Einatmung, von der Einatmung zur Ausatmung und der Beginn der Ausatmung erfolgen dabei mit einem langsam einsetzenden Druckwechsel, das heißt, einem sanften Übergang.

Merke: Bis auf wenige Ausnahmen, Notfälle wie zum Beispiel Herzinfarkt oder Lungenentzündung, ist eine Sauerstoffgabe bei Unterbeatmung nicht angezeigt. Verabreichter Sauerstoff kann hierbei zur Hemmung des Atemantriebes und zum plötzlichen Atemversagen führen. (OPPENHEIMER)

IV Zusammenfassung
Beim Post-Polio-Syndrom ist im Rahmen einer symptomatischen Unterbeatmung auch ohne Atemstillstände (Apnoen) eine Atempumpen-Schwäche (Insuffizienz) stets anzunehmen und wirksam zu behandeln!!! Eine solche Behandlung ist bei ausreichendem Atemantrieb sowie verminderter neuro-muskulärer Kraft durch eine nichtinvasive Beatmung (NIV = Non-Invasive Ventilation) im BIPAP-BIFLEX-Modus mit einem positiven
Ausatmungsdruck (EPAP = Exspiratory Positive Airway Pressure) von maximal 3 bis 4 cm H2O und einem positiven Einatmungsdruck (IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure) von minimal 10 cm H2O bei konstanter Druckeinstellung als Methode der Wahl gegeben, sofern nicht Komplikationen ein anderes Vorgehen erfordern. Das heißt, der Einatmungsdruck muss therapeutisch wirksam über dem zur Verhinderung
einer Apnoe benötigten Druck liegen, um für die Atemmuskulatur bei der Einatmung die notwendige Entlastung sowie Erholung zu gewährleisten, ohne sie bei der Ausatmung zusätzlich zu belasten.

Weiterführende Literatur

– Brauer, P.:
Atem- und Schlafprobleme beim Post-Polio-Syndrom.
In: Brauer, P.:
Aspekte des Post-Polio-Syndroms.
Polio Selbsthilfe e.V. 2. Aufl. 2011, S. 141-156.
– Fischer, J:R: and J.L. Headley:
Breathing Problems of Polio Survivors Revisited.
Post-Polio Health 2004, Vol. 20, No. 2.
– Jauch, K:W:, W. Mutschler und M:W: Wichmann:
Chirurgie Basisweiterbildung. In 99 Schritten durch den Common Trunk.
Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007.
– Oppenheimer, E.A., reported by M.C. Atwood:
Assistance for Breathing Problems of Polio Survivors.
Reprint from Rancho Los Amigos Post-Polio Support Group Newsletter September 20001.
– Oppenheimer, E.A. in der Übersetzung durch Th. Lehmann:
Sauerstoff ist nicht die Behandlung bei Unterbeatmung wegen neuromuskulärer Erkrankung.
Original: Oxygen is not for Hypoventilation in Neuromuscular Disease.
International Ventilator User Networks (IVUNN) 2000, Vol.14 No.1: P. 4-5.

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2 Kommentare

  1. Seit Jahren bin ich eine begeisterte Leserin der Beiträge von Dr. Brauer, da ich eine genaue Sachlichkeit bzw. präzise Ausführung / Erläuterung sehr schätze. Ungenauigkeit, egal an welcher Stellen macht letztlich allen zu schaffen.
    Hier in diesem Artikel finde ich endlich einen aussagekräftigen Hinweis zur Atemsituation, gerade wenn in der Akut Phase nichts bemerkt, festgestellt werden konnte, z.B. auf Grund es Alters, Kleinkind.
    Danke für die umfassenden und aussagestarken Informationen Herr Dr. Brauer … Danke für das Zugängig machen an die Beteiligten bei Eika Aachen e.V.

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